Załącznk do druku - pobierz tutaj

 

........................................                                          ........................................................

          (imię i nazwisko)                                                                       (miejscowość i data)

 

...................................................

 

...................................................

                    (adres)

 

 

 

 

OŚWIADCZENIE

 

         Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie, zgodnie z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, który brzmi: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”, oświadczam, co następuje:

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

 

                                                                                ……………………………………………

                                                                                                      (czytelny podpis)